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Vous complétez ce questionnaire en tant que :
Si vous répondez en tant que proche, aidant ou tuteur légal, ce patient est votre :
Date de la consultation
Répondez aux questions suivantes pour vous-même ou en tant que proche.
Sexe :
Tranche d'âge :
Niveau d'éducation :
Situation d'emploi :
Le profesionnel consulté est :
Ce professionnel est :
Est-ce que la consultation avec ce professionnel s'est déroulée dans la langue de votre choix ?
Pourquoi avez-vous consulté ce professionnel? (Vous pouvez cocher plus d'une réponse).
Êtes-vous atteint d'une maladie chronique? *C'est une maladie qui dure depuis plusieurs années, comme l'hypertension, le diabète, le cancer ou certains problèmes de santé mentale (ex. dépression).
Si vous êtes atteint d'une ou plusieurs maladies chroniques, veuillez préciser la ou lesquelles.
Si vous répondez en tant que proche aidant, cette question porte sur la ou les maladies chroniques de patient que vous accompagnez.
Si vous avez une ou des maladies chroniques, depuis combien de temps vivez-vous avec la plus ancienne d'entre elles?
Si vous répondez en tant que proche ou aidant, cette question porte sur la ou les maladies chroniques du patient que vous accompagez.
Quels professionnels de la santé consultez-vous régulièrement? (Vous pouvez cocher plus d'une réponse).
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